人間ドック・健康診断予約

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予約フォーム

下記フォームよりお気軽にお問い合わせください。確認後3営業日以内に担当よりご連絡をさしあげます。お急ぎの方はお電話（048-764-6411）にてお問い合わせください。

ご注意
3営業日以内に担当者よりご連絡差し上げます。万が一連絡がない場合はお電話にてご連絡ください。検査キットや問診票等を送付する準備の都合上、本日より2週間以上先の日程をお申し込みください。このお申し込みにより予約が確定されるものではありません。後日予約確定のお電話を入れさせていただきます。予約変更・キャンセルはお電話にてご連絡ください。

受診者の情報

ご希望のコース

下記内容にご同意のうえ、送信内容の確認にお進みください。

当院における患者様の個人情報の利用目的

1. 院内での利用

  1. 患者様に提供する医療サービス
  2. 医療保険事務、診療・健診業務の対応
  3. 入退院等の病棟管理
  4. 会計・経理
  5. 医療事故等の報告
  6. 患者様への医療サービスの向上
  7. 院内医療実習への協力
  8. 医療の質の向上を目的とした、当院の症例研究
  9. その他、患者様に係る、当院の管理運営業務

2. 院外への情報提供としての利用

  1. 他の病院、診療所、助産院、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
  2. 医療提供の為、他の医療機関等からの照会があった場合にはこれに応じること
  3. 医療・健診業務、患者様の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
  4. 検体検査業務等の業務委託
  5. ご家族等への病状説明
  6. 保険事務の委託
  7. 審査支払機関へのレセプトの提供
  8. 審査支払機関または保険者からの照会への回答
  9. 企業・健康組合様からの委託を受けて行う、企業・健康組合様へのその結果の通知
  10. 医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等
  11. その他、患者様への医療保険事務に関する利用、法令・行政上の業務への対応
  12. 感染管理・安全対策および医療・介護の質向上のため、上尾中央医科グループの病院・施設からの照会があった場合にこれに応じること

3. その他の利用

  1. 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
  2. 適切な医療を提供する為の情報提供
  3. 外部監査機関への情報提供
  • 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨を担当窓口までお申し出ください。
  • お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
  • これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることができます。